Екатерина Сигитова
(заметка была надиктована голосом Гуглу, который распознал слово "посттравма" как пастрома. Я очень смеялась, и даже картинку подобрала соответствующую. Простите 😆🤷).
Итак, часть реакций на рассказы о травматических воронках, триггерах и прочем - такие:
• вы недолечились, столько часов терапии вам не пошли на пользу /
• ох, и не повезло же вам с терапевтом /
• конечно, ранимым людям в любой ситуации сложно /
• да как ни веди себя, снежинкам всё не так /
• если для вас такое является проблемой, значит, надо лечиться дальше /
• травма-то у вас свежая, а вовсе не старая /
• всё можно исправить – просто вы не пытались как следует /
• врач – исцелися сам /
Почему люди так реагируют?
Как ни странно, тут нет нападения, несмотря на пассивно-агрессивное впечатление (хотя и сочувствия тоже обычно нет). Люди не знают или недопонимают механизм травмы на уровне мозга (к сожалению, некоторые психологи тоже). Думают и надеются, что повреждения можно полностью убрать, без следов. Очень хотят, чтобы так и было, не готовы рассматривать точку зрения, согласно которой существует непоправимый вред. Считают, что если прикладывать достаточно усилий или найти правильный метод/терапевта, то возможно полное избавление от всех проблем. Считают человека с провалами в травму недостаточно усердно старающимся себе помочь, особенно, если у них самих таких реакций (уже) нет.
Как на самом деле обстоят дела?
Почему 500+, 700+ и более часов психотерапии, действительно, не убирают травму начисто вместе с последствиями?
Представьте себе ребёнка, который в возрасте 5 лет сломал ногу. И сломал её, скажем, причудливо, в нескольких местах со смещением. А живёт этот ребёнок в таких условиях, что этот перелом вообще не лечили до того, как он вырос и ему исполнилось 25 лет. Ну, как-то само то ли срослось, то ли нет, никто не проверял - не до того было. Ходить кое-как может, и ладно. Только в 25 лет он впервые попал в нормальную больницу, там ему сделали рентген, ахнули, давай его на операцию, заново ногу сломали и срастили по-правильному.
В этом случае мы чего ожидаем? Что все долгосрочные последствия перелома пройдут у этого человека, уже взрослого, после того, как он вылечил ногу? Или не будем удивляться, если что-то останется? Всё-таки большую часть детства он рос с этим криво заросшим сложным переломом, нога нормально не работала, весь организм из-за этого перекосило и какие-то мышцы и кости вообще не в ту сторону выросли. Даже если потом ногу выпрямить и в порядок привести - то последствий, которые наступили в предыдущие года и повлияли на физическое развитие, отменить уже нельзя, потому что время для компенсации упущено. Например, он может всю жизнь немного прихрамывать, у него может болеть спина из-за изменённой много лет осанки, и такое.
А некоторые ломают не ногу, а, скажем, спину. Или и ногу, и спину. И ещё что-то настолько же важное. И тоже по 20 лет, в самом нежном возрасте, без гипса ковыляют, и в это время растут, вопреки всему. Когда бы они ни добрались до нормальной медицины, сколько бы лечения ни прошли - как новенькие уже точно не будут.
Примерно так и в случае с психологической детской травмой. Отличаются только детали.
Какие?
Тут нам нужно будет немножечко залезть в нейрофизиологию и нейрохимию травмы. В самом общем виде она приводит к каскаду биологических изменений и реакций, а именно:
- изменение в работе лимбической системы мозга;
- изменение реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
- изменения на нейрохимическом уровне: нейротрансмиттеры и гормоны, участвующие в регуляции разных психических штук.
Общее правило такое: чем раньше произошла травма, тем тяжелее повреждения и больше влияние на мозг. То есть, с учётом наших знаний о том, что мозг развивается до 20-25 лет, а до 7-8 лет идёт практически ключевой период его роста - детская травма нарушает не только саму работу мозга, но и ограничивает его последующее нормальное развитие (как выше и видно из метафоры про сломанную ногу).
Структуры мозга, которые, по исследованиям, чаще всего оказываются повреждены травмой - это амигдала, гиппокамп и префронтальная кора - области, участвующие в регуляции эмоций и стрессовом ответе. В некоторых случаях повреждения бывают даже видны на МРТ, как изменения структуры, размера или свойств этих зон.
1. Амигдала отвечает за определение внешней угрозы. После воздействия травмы она становится "гиперактивной", определяя как угрозу многие штуки и заставляя нас на них соответственно реагировать (выброс гормонов: бей, беги, замри).
2. Гиппокамп - часть лимбической системы, отвечает в основном, за хранение и процессинг воспоминаний. При травме некоторые воспоминания становятся слишком яркими, неотличимыми от реальности, да ещё и постоянно "торчат" в голове, а некоторые исчезают. Что-то, напоминающее травму, вызывает стрессовый ответ такой силы, как будто это сама травма, а не воспоминание о ней.
3. Префронтальная кора в норме должна бы адекватно регулировать то, что наделали гиппокамп с амигдалой, раз уж они не в себе. Но после травмы она тоже не в себе. Запускается эмоциональная карусель, на которой они ездят втроём и слезть не могут.
От чего зависит степень повреждения этих трёх структур мозга у конкретного человека?
Тут много факторов: генетика, личность, окружение, содержание и значение самой травмы, её размер (это одно событие или цепь событий, или вообще длительный травматический фон); социокультурные факторы и очень-очень много всего другого. Поэтому на одинаковую травму люди могут отреагировать по-разному. Если возможностей для компенсации не так много, то наступает тот самый "перелом со смещением в нескольких местах". Потом на терапии "перелом" вылечивается, а последствия смещения (то, что мы называем кПТСР) остаются.
Как это выглядит в жизни человека с посттравмой? Вот небольшой списочек.
1. Трудности эмоциональной регуляции. Это когда человека "заливают" разные чувства и с ними трудно что-то сделать, или даже ничего нельзя сделать совсем. Например, вспышки гнева и т.д. Неплохо поддаётся терапии.
2. Быстрая активация стрессового ответа. Это означает что человек мгновенно переходит в "боевой" режим, по делу и без него. Режим на самом деле не такой уж боевой, это, скорее, состояние экстремального стресса. Люди в посттравме могут годами и десятилетиями быть в полушаге от этого состояния, просыпаться в него, мгновенно оказываться в нём от громких звуков или от неожиданно сработавших триггеров (startle response) и т.д. По-английски это называется hyperarousal или hypervigilance - способ тела оставаться всегда готовым. Терапией убирается большая часть, но всё убрать невозможно, если амигдала и префронтальная кора повреждены.
3. Эффект "догорания", длинный шлейф после стрессовых событий. Человек в посттравме восстанавливается в среднем дольше других, период прихода в себя длиннее, и требует больше сил. Иногда разница в сроках восстановления прямо очень большая. Терапия этот шлейф уменьшает, но почти всегда не до нормы.
4. Диссоциация. Как мы, знаем диссоциация - это травматическая примитивная защита, которая выражается в отщеплении целого куска эмоционального опыта вместе со всеми чувствами и событиями, которые в нём находятся, в какую-то отдельную структуру - "капсулу". В посттравме способность к диссоциации у человека может сохраняться, даже если он успешно лечился, "капсулу" интегрировал и у него спектр защит расширился. Но в некоторых обстоятельствах он всё ещё может непроизвольно и неожиданно для себя диссоциировать.
5. Проблемы с состоянием покоя и расслабленности. Есть такая шутка: некоторые люди живут по принципу "если не будешь двигаться - погибнешь", а некоторые наоборот. Вот, первый случай - это оно. Если человек вылечился от травмы и её последствий, т.е., например, у него жизнь мирная и больше травма ему не мешает, то всё равно иногда бывают трудности с расслаблением мышц, с засыпанием и сном, с отдыхом и т.д. А иногда не бывает.
6. Когнитивные функции. По данным многих исследований, в сухом остатке после травмы остаются, как правило, идеи вины, некоторые процессы, связанные с памятью и некоторые способы оценки ситуаций. Аарон Бек предложил модель когнитивной триады: мысли о себе, мысли о мире и мысли о будущем. Т.е., люди видят себя повреждёнными, мир и других людей - небезопасными, а будущее - безнадежным. Это хорошо лечится терапией, хотя предрасположенность, например, к депрессии на этой базе может остаться навсегда.
7. Изоляция и избегание. Человек, перенесший серьезную травму, чувствует себя очень отличающимся от других и замыкается в себе. Особенно, если травма была связана с предательством в отношениях. А это большинство детских травм. Иногда формируется избегающий стиль привязанности, а иногда просто есть тенденция к избеганию и изоляции. Ну, люди небезопасны, подходить к ним страшно - такая логика. Это большей частью корректируется на психотерапии, но терапия в данном случае должна быть долгая, несколько лет, чтобы эта плёнка про привязанность и про предательство смогла переписаться.
8. Триггеры, флешбеки, провалы в травму. Строго говоря, эти штуки соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и хорошо лечатся. Но вот изредка всё же наслоение триггеров пробивает систему стабилизации. Травма - всегда засада, можно хоть посинеть, проходя терапию, но нельзя предсказать, в каком месте в следующий раз провалишься. К сожалению, даже при полностью успешном курсе терапии всегда есть небольшой шанс, что где-то вас будут подстерегать триггеры, которые вы просто не вскопали, потому что до них не дошло дело, или они тогда не были актуальны. И вы можете из-за этого триггера провалиться. Обычно это всё-таки бывает очень редко. Если это бывает часто - конечно, это показатель недолеченной травмы и надо бы этим заняться.
9. Поведенческие реакции. Это как раз то самое неадекватное плохо контролируемое поведение, которое появляется как ответ на какие-то нормальные события. Большая часть убирается психотерапией. Исключения - это если мы попали на неожиданный триггер, или в те 5% (условно) поврежденного мозга, которые невосстановимы. Тогда вот здесь это всё может быть, редко.
10. Самоповреждающее поведение. Мы все знаем, что оно применяется обычно как способ справиться с сильными переживаниями, и при травме тоже. Я тут не имею в виду классическое самоповреждающее поведение, например, резание себя и всякое такое. Я, скорее, в целом про то, что человек в посттравме иногда неосознанно выбирает менее безопасный для себя вариант, потому что у него в целом отсутствует привычка заботы о себе и самоподдержки, умения "всегда быть на своей стороне". Это хорошо поддаётся психотерапии и может изредка возвращаться как старый шаблон реакции, например, в кризисе.
11. Склонность к самолечению. Разумеется, как все нормальные люди, мы не хотим чувствовать боль и хотим, чтобы нам стало легче. Если продолжать метафору про сломанную ногу у ребёнка, то ребёнок ищет способы, чтобы не было так больно наступать и чтобы вообще как-то пользоваться своим телом. И для этого люди иногда применяют разные штуки - алкоголь, наркотики, лекарства, своеобразные способы поведения и т.д. Психотерапия даёт осознанность и этим убирает паттерн, но он может пролезать в оставшиеся щели.
Помните, что все эти штуки, и сама травма в целом - это нормальные реакции на ненормальные обстоятельства. Даже самые неадекватные из них - это естественный ответ на травму в попытке с ней справиться. То есть, это само по себе не патология, не знак нарушения. Клинически важен не тип реакции, а то, насколько она помогла - насколько человек смог с ее помощью что-то изменить в своей жизни и вынырнуть из травмы.
Сколько у вас пунктов из этих 11? У меня три, которые, скорее всего, останутся со мной навсегда. Очень даже неплохо для 700+ часов терапии, я молодец 🙂
Что если вам хочется сказать кому-то что-то про якобы недолеченную травму и недостаток усилий, или хочется предложить помощь с этим, когда её не просили?
Для начала хорошо просто посочувствовать. А потом вот по этой шпаргалке:
а) Если лично вы не переживали травму, и поэтому реакции человека кажутся вам неадекватными, а сам он - сумасшедшим, скажите, что у вас не хватает экспертизы, вы не в теме, можете судить только с точки зрения нетравмированного человека. Вас после этого могут отказаться слушать или пошлют читать и образовываться, или объяснят, что для человека происходящее нормально с учётом его бэкграунда. В любом случае, все, что вы дальше скажете, будет звучать менее стигматизирующе с таким вступлением.
б) Если вы тоже в посттравме, но у вас ничего такого нет, можно сказать, что вам, кажется, больше повезло и у вас, видимо, были минимальные повреждения, плюс хорошие данные для компенсации, поэтому происходящее для вас лично не актуально. И вы искренне думали, что так у всех. Жаль, что не у всех, и что кому-то везёт меньше.
в) Если вы тоже в посттравме, лечились, и надеялись, что оно окончательно пройдет - так и скажите, с сожалением. Это и правда грустно и горько. Просто человек, по которому вы это поняли, не виноват.
И пусть пастрома будет к нам всем добра ❤😁
